【民事法】善意帶病投保與追溯保險之關係


	2016.3月30日【公職王司法電子報第37期】

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善意帶病投保與追溯保險之關係

◎王知行

壹、釋例

要保人甲以自己為被保險人，於2015年7月1日向乙人壽保險股份有限公司，投保「防癌終身健康保險」，約定若被保險人初次罹患癌症，乙保險公司應給付保險金100萬元，若因癌症住院醫療，乙保險公司應分別按住院日數按每日給付3000元，若因癌症門診，乙保險公司應按門診次數給付2000元，若因癌症實施外科手術，應按手術次數給付5萬元。保險契約生效後，甲於2016年1月20日因胸部腫脹現象前往醫院檢查，確認罹患乳癌第三期，而住院接受化學治療等。

嗣後，甲欲依保險契約請求乙保險公司給付150萬元時，乙抗辯認為：甲所罹患之乳癌客觀上應係發生於2015年4月間，即危險係發生在訂約前，故依保險法第51條第1項本文「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效。」系爭契約應屬無效。又縱認為契約有效，依保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」其亦不負保險給付之責。

對此，甲則主張其係於2016年1月20日始經醫師確診罹患乳癌第三期，應認保險事故係發生於保險期間內，故非屬保險法第51條第1項本文之適用範圍。又甲於投保時並不知悉已罹患乳癌之事實，亦無保險法第127條之適用。因而，乙保險公司應負給付保險金責任。
試問：要保人兼被保險人甲抑或乙保險公司所述，何者較為妥適？

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貳、解題要領

疾病往往具有難以察覺之特性，因而當被保險人於締約前即已罹患疾病而不自知，仍善意與保險人訂立健康保險契約時，是否應將之認定為屬於「危險已發生」之情形，而使保險人得以免責？是以，上開【釋例】最大之爭議即在於保險事故究竟係發生在訂約前，抑或係發生於保險期間內？

而欲回答上開問題，必須先確認健康保險之保險事故為何，始能據以判斷保險事故之發生時點。再者，一旦我們認定保險事故係發生於締約「前」，則根本非屬保險契約之承保範圍內，因而，除非保險契約內有追溯保險條款之約定，否則保險人自始即無庸負責。
是以，下文將先探討確認保險事故後，再就【釋例】予以解析。

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參、健康保險之保險事故

一、實務及多數學說見解：疾病及妊娠為保險事故
實務及多數學說以保險法第125條規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」而認為健康保險之保險事故為疾病及妊娠，而非「醫療費用支出」。因而，於締約時被保險人已有疾病，即屬危險已發生。

二、有力學說見解：應依健康保險之功能來決定保險事故，若為：
(一)一般醫療險：由於醫療險所承保者乃為醫療費用，應以「治療疾病之醫療行為」作為保險事故，疾病僅為保險事故之原因。因而，於締約時被保險人已有疾病尚無治療行為時，危險尚未發生，若契約約定保險人不負責任，則屬除外條款。換言之，訂立健康保險後治療保前疾病，仍屬發生於承保期間內之保險事故，保險人仍應負責，惟要保人訂約時應履行告知義務，自不待言；又若保險人欲規避上開風險，即應於契約中引入保前疾病除外條款，將之排除在承保範圍內。
(二)重大疾病保險：以疾病作為保險事故，故一旦有疾病發生即屬危險已發生之情形。

三、小結：
上開見解之區別在於，疾病係屬「保險事故」抑或僅屬「保險事故之原因」。若認疾病係屬保險事故，則帶病投保即該當「危險已發生」之要件。惟值得注意的是，即使該當危險已發生之要件，是否即當然有保險法第51條第1項之適用？帶病投保是否有保險法第127條之適用？又保險法第51條與第127條之競合關係為何？此即為【釋例】之答題要點，將於下文探討之。

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肆、解析

一、問題意識：
帶病投保於保險法第127條設有規範，惟另亦可能該當保險法第51條「危險已發生」之情形。因此，如何解釋第127條，及如何解釋第51條與第127條之適用範圍與競合關係，即有探討之必要。

二、實務見解：
(一)主觀要件限制說：善意帶病投保不適用第127條，保險人應理賠
最高法院90年度台上字第89號裁定：「保險法第一百二十七條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。本件未有證據資料顯示被上訴人於投保時，已有明顯之症狀足使被上訴人知悉罹患乳癌，上訴人抗辯被上訴人帶病投保，伊得拒絕理賠云云，即不足取」。

分析上述實務見解，可知其認為保險法第127條之適用，除客觀上被保險人於訂約時已在疾病情況中外，尚有一不成文要件──即須被保險人或要保人於訂約時已明知或可得而知被保險人已罹患疾病，保險人始得主張免責。

(二)特別規定說：第127條為第51條之特別規定，善意帶病投保適用第127條
台北地院95年度保險小上字第3號判決：「按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文，其立法理由為「健康保險關係健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病時或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重全部被保險人對保險費之負擔。」，而所謂疾病為發自身體內外部，逐漸形成之反生理或反心理之狀態，具有偶發性，足見健康保險所稱之疾病，須於保險效力存續中所發生者為限，先天性之疾病，在保險契約訂立前已經存在，不論被保險人主觀上知悉與否，因非在保險契約存續中發生，自不在健康保險契約承保之範圍，再從保險契約為不確定契約（射倖性契約)，保險事故之發生與否，具有不確定性，亦應如此解釋。次按保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限；訂約時，僅要保人知危險已發生者，保險人不受契約之拘束；訂約時，僅保險人知危險已消滅者，要保人不受契約之拘束，保險法第51條亦著有明文，惟自保險法之立法體例觀之，本條規定於第二章保險契約之第一節通則中，原則上適用於所有保險契約，亦即屬於保險契約之普通性規定，若其他章節有特別規定者，應以該特別規定優先適用，同法第127條之規定於該法第四章人身保險之第二節健康保險中，乃就健康保險契約所為之特別規定，至為明確，且該條之立法目的，係在使被保險人仍得投保健康保險，僅就已發生之疾病，保險人不負給付保險金額之責而已，並非在使健康保險契約無效，與第51條之規定不同，自屬該條之特別規定，應優先適用，否則第127條之規定，誠無規定之必要。」

分析上述實務判決可知，其認為不論被保險人主觀上是否知悉，亦即不論善意或惡意帶病投保，均屬保險法第127條之適用範圍；又其認為第127條係屬第51條之特別規定，目的在使已發生疾病以外之其他疾病，仍得獲得保險保障。

三、學說見解
(一)劉宗榮教授：保險法第127條係適用於保險事故已發生之狀態，而於要保人及被保險人「善意」帶病投保時，則應援引保險法第51條第1項但書之法理，而認保險契約有效。惟保險法第51條係源自海上保險「Loss or not loss」條款，不適用於健康保險。
(二)汪信君、廖世昌教授：採同上實務見解中之主觀要件限制說。
(三)葉啟洲教授：善意帶病投保應適用第127條，而非第51條
1.保險法第51條係適用於「約定」「追溯」保險，蓋從對價平衡原則觀察，若雙方並未約定危險承擔時點，早於保險契約生效時點，亦未就回溯期間計算保險費，則無論危險是否已發生或已消滅，亦無論要保人是否善意，保險人本就不負責任，至多僅屬自始客觀不能（民法第246條第1項前段）之問題。故保險法第51條在解釋上，應限於雙方契約明訂追溯條款者，始具規範意義。換言之，若將保險法第51條解釋為「法定」追溯保險，將有違對價平衡原則；又若不將保險法第51條限於追溯保險，亦將使該條失去規範意義。
2.保險法第127條適用於現在、未來保險，蓋從該條之立法理由「健康保險關係健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病時或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重全部被保險人對保險費之負擔。」可知立法者透過該條宣示，健康保險之承保範圍應限於「訂約後」之疾病及妊娠。
3.綜上所述，保險法第51條與保險法第127條適用範圍互異，無特別、普通關係。且第127條之適用，亦不因要保人及被保險人善意與否而有所不同。換言之，要保人、被保險人善意與否，並不影響該危險並非承保範圍之本質，更不能因此將保險契約之性質變更為追溯保險，強令保險人負責。
(四)江朝國教授：採特別規定說，認為第51條亦適用於健康保險，但不限於追溯保險契約。又立法者係慮及健康保險之特性，而特別訂定第127條，藉以排除第51條之適用，即不論要保人或被保險人是否係善意帶病投保，均不影響整個保險契約之效力，而僅使保險人就該項已發生之疾病或所致損失，免付保險金給付責任。

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伍、參考資料
1.葉啟洲，論健康保險之保前疾病、追溯保險與被保險人之善意─相關實務見解綜合評析，科技法學評論第6卷第2期，2009年10月，第139-171頁。
2.江朝國，論保前疾病與追溯保險之關係，台灣法學雜誌，252期，2014年7月15日，第133-139頁。

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